8 млади лекари спечелиха с верните си отговори в първата конкурсна задача на Българското дружество по ретинология. Дружеството ще заплати регистрационната им такса за предстоящата Академия Офталмология в размер на 150 лева на всеки от тях. Събитието ще се проведе от 28 април до 1 май в Панагюрище. Повече информация можете да намерите тук.
Ето имената на младите лекари дали вечер отговор: д-р Вероника Михалова, д-р Дебора Йорданова, д-р Фатме Мехмедова, д-р Елица Бандерова, д-р Сибила Димова, д-р Неда Сергеева, д-р Десислава Иванова и д-р Калиопа-Мария Димитрова. Дружеството по ретинология се е свързало с всички тях и те ще присъстват на Академия Офталмология със спонсорирана такса участие от БДР.
Ето и как те са аргументирали отговорите си в таблицата:
Две имена | Отговор |
Д-р Десислава Иванова | Имайки предвид наличната информация, най-вероятната диагноза в конкретния случай според мен е ретинопатия на Валсалва. Фактите, които допринасят в полза на тази диагноза, са няколко: – поява на единична, унилатерална хеморагия пред фовеята – внезапна клинична изява, корелираща с находката – петно пред дясно око и намалено зрение, дължащи се на кръвоизлив пред фовеята на дясно око – бременност – това състояние е съпроводено с повишено интраабдоминално налягане, а оттам е възможно и повишаване на вътреочното венозно налягане; възможно е повръщане при бременност или дихателни упражнения също да са причината – фундус снимка – префовеална хеморагия в дясно око – ОСТ данни за хиперрефлективна лезия в дясната макула под слоя на вътрешната лимитираща мембрана (ILM), съответстваща на кръвоизлива. Етиология и патогенеза: Ретинопатията на Валсалва се среща при иначе здрави индивиди при състояния на бързо повишаване на интраторакалното или интраабдоминалното налягане непосредствено след осъществяване на маньовъра на Валсалва – издишване срещу затворени горни дихателни пътища, най-често по време на физическа активност, повръщане, духане, кашляне, кихане, задържане на дъха, дейности с натискане, напрягане или напъни. Поради липса на клапи във венозната система, бързото повишаване на системното венозно налягане може да се предаде към окото с последващо разкъсване на повърхностните капиляри на ретината. Клинична изява и находка: Кръвоизливите при ретинопатия на Валсалва могат да възникнат във всеки или всички слоеве на ретината и да са различно големи, но класически се локализират под ILM и в тежки случаи могат да причинят драматично хеморагично отлепване на ILM. Пациентите съобщават за внезапна поява на безболезнена едностранна (рядко двустранна) загуба или понижение на зрението, предшествана от анамнеза за маньовър на Валсалва (например кашлица, повръщане, силно кихане, вдигане на тежести, напъни). Пациентите описват симптомите като поява на петно пред окото, което може да е червеникаво. Тежестта на клиничната изява варира от замъгляване на зрението до загубата му в зависимост от големината и локализацията на хеморагията. Ретинопатията на Валсалва се характеризира най-често с унилатерален преретинален кръвоизлив, който е добре очертан с кръгла, овална или форма на гира. Разполага се в или около фовеята, суб-ILM или субхиалоидно. Кръвоизливите се виждат добре ярко до по-тъмно червени при офталмоскопия и фундус-снимка, могат да варират по големина и ако са по-масивни, може да има ниво. С течение на времето суб-ILM кръвоизливът може да се дехемоглобинизира, давайки жълт и по-късно белезникав цвят на кръвоизлива. Други изяви от страна на окото могат да бъдат субконюнктивални кръвоизливи, петехиални кръвоизливи по клепачите, повърхностни интраретинални кръвоизливи, субретинални кръвоизливи във фовеята, хемофталм. Трябва да се обърне внимание за наличие и на системни признаци на Валсалва – брадикардия, повишено периферно кръвно налягане, петехиални кожни кръвоизливи. Диагноза: За да поставим диагнозата ретинопатия на Валсалва, трябва да извършим следните изследвания: – снемане на зрителна острота – особено важна за проследяване на състоянието – тонометрия – биомикроскопия, оглед на ПОС – дали има поява на хеморагии на други места (конюнктиви, клепачи) – офталмоскопия – фундус снимка – ОСТ – Б-ехография в случай на хемофталм – флуоресцеинова ангиография за изключване на неоваскуларизация и други патологии на ретината Диференциална диагноза: Задължително трябва да изключим системни заболявания като вероятна причина за хеморагията – артериална хипертония, захарен диабет, кръвни заболявания като анемия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, руптура на микроаневризма. Затова е редно да се изследва ПКК, кръвна захар, гликиран хемоглобин, стойности на артериалното налягане и да се проведат консултации с кардиолог, ендокринолог и хематолог при нужда. Хипертонията и захарният диабет са по-чести причини за кръвоизливи в ретината, дължащи се на микроваскуларно увреждане и исхемия. Въпреки това, проявите на тези ретинопатии се очаква да присъстват и в двете очи и промените отнемат години, не стават внезапно, както и има съпровождащи други находки, а не само единичен кръвоизлив префовеоларно. При оклузия на централна ретинална вена кръвоизливите са повече и има характерна находка при оглед на очното дъно и ФА. Важно е да се изключи и разкъсване на ретината. Лечение: Голяма част от кръвоизливите се резорбират без лечение, особено по-малките. Тези обаче, които имат плътен, по-голям, трудно резорбиращ се самостоятелно суб-ILM кръвоизлив или при двустранно засягане, се нуждаят от лазерни (Nd YAG мембранотомия) или хирургични интервенции (парс плана витректомия с пилинг на ILM). В конкретния случай предвид големината на кръвоизлива и сравнително леката клинична картина, според мен най-правилно е да предприемем изчакващо поведение с наблюдение на контролни прегледи. Резорбцията на кръвоизлива може да отнеме месеци. Ще дадем насоки на пациентката да се позиционира, като седи и спи с главата по-високо. Прогнозата зависи от много фактори – големина на кръвоизлива, локализация, продължителността му. Възможно е пълно възстановяване за няколко месеца. Някои пациенти могат да не се подобрят и дори да намалее зрението им заради отложенията на кръвните продукти върху пигментния епител или образуване на епиретинна мембрана. |
Д-р Елица Бандерова | Ретинопатия на Valsalva Като справка и подкрепа на отговора изпращам описан подобен случай: Valsalva retinopathy in pregnancy: a case report |
Д-р Сибила Димова | Работна диагноза: валсалва ретинопатия Понедение: очаква се спонтанна резорбция на хеморагията в рамките на няколко седмици до месец. Препоръка за режим на намалено физическо натоварване. Препоръка за пускане на ПКК, ДКК, кръвна захар, коагулационнен статус, фибриноген. Контролен преглед до 1 месец – нов оглед на периферия Справка: AAO 2019-2020 12.Retina and Vitreous Gesendet von Outlook für Android |
Д-Р Неда Сергеева | Вероятна диагноза: Ретинопатия по Валсава – Sub ILM хеморагия. Вероятните причини е увеличаване торакалното или абдоминално налягане / Valsava manoevre /, рисков фактор за което е бременността. Поведение: Наблюдение. Заболяването е самоограничавашо се, но е диагноза на изключване – пациентката трябва да се консултира с АГ специалист за изключване ранна прееклампсия. Необходими са изследвания като RR, ПКК, коагулационен статус, кр.захар, излключване сърповидно-клетъчна анемия, кръвни дискриазии и др. Кратка справка: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2311321/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955625/ https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2560567 |
Д-р Дебора Йорданова | Според мен се касае за valsalva retinopatia . Бременността предизвиква множество хормонални, метаболитни, хематологични и имунологични промени в майката, които представляват рискови фактори за ретинопатия на Valsalva. Повишаването на интраабдоминалното налягане по време на бременност,води до значително повишаване на интравенозното налягане, което увеличава риска от спонтанно разкъсване на ретиналнита капиляри-честo отключващи моменти се оказват епизодите на повръщане .Редно е диагнозата да се постави след изключване на други системни заболявания ,които могат да доведат до подобен тип промени:хипертония,диабет,различни форми на анемия ,по специално сърповидно -клетъчна, коагулопатии, тромбоцитопения и анамнеза за ретинални оклузии или автоимунни заболявания. Състоянието е самоограничаващо се ,със спонтанна резорбция на кръвоизливите затова бих препоръчала пациентката да се наблюдава през по кратки интервали,да се избягват физическите натоварвания-вдигане на тежко, навеждане, профилактика на повръщанията(ако са чести при конкретната пациентка) и състояния на констипация , предписване на съдоукрепващи средства. Зрението се възстановява понякога в рамките на няколко седмици до няколко месеца, най -често напълно но е възможен и известен зрителен дефицит поради известна пигментна пролиферация в макулена област. Не е напълно изяснено дали вагиналното раждане представлява риск от рецидив или обостряне на наличният кръвоизлив – в литературата не се описани случаи на обостряне на състоянието или рецидиви. Цезаровото сечение само по себе си също крие рискове за подобен тип кръвоизливи в ретината. Общата анестезия може да причини хипоксия и хиперкарбия, като и двете причиняват вазодилатация и повишаване на венозното налягане в ретината. Освен това екстубацията може да доведе до значително повишаване на венозното налягане вследствие на кашлица. Епидуралната анестезия също се свързва с кръвоизлив в ретината, вероятно в резултат на повишаване на налягането на цереброспиналната течност , което води до повишено венозно налягане в ретината и последващ кръвоизлив.Типът на раждането е редно да се обсъди задълбочено с наблюдаващия акушеро-гинеколог. Ако пациентката няма други придружаващи рискови фактори може да се уповем на литературните данни и да се предпочете раждане по нормален път. |
Д-р Калиопа-Мария Любомирова Димитрова | Вероятна диагноза: Ретинопатия на Валсалва Ретинопатията на Валсалва е описана за пръв път от Томас Дюан през 1972г. Досега не е открита връзка с възраст, пол, раса или общо здравословно състояние на пациента. Представлява по-често унилатерална, а понякога и билатерална хеморагия на преретинално ниво – между задната хиалоидея и ILM с ниво или под мембрана лимитанс интерна – най-често в областта на макулата. Много рядко са описани случаи и на хориоидален кръвоизлив (при миопи). Характерната картина е на преретинален кръвоизлив на фона на здраво око и липсваща друг тип патология при млади индивиди. Дължи се на руптура на повърхностни перифовеоларни ретинални съдове след извършване на някои физически дейности като: вдигане на тежести, кашляне, повръщане, астма, бременност, констипация, травма – които повишават интраабдоминалното и интраторакалното налягане, което води до рязко покачване съответно и на интраокуларното венозно налягане. Получава се хеморагично отлепване на ILM, която служи като бариера и възпрепятства нахлуването на кръв в субхиалоидното пространство, което обаче се осъществява при наличието на руптура. Главният симптом при ретинопатията на Валсалва е внезапната безболезнена загуба на зрение, също така: мътнини в стъкловидното тяло, централни и парацентрални дефекти в зрителното поле, виждане в червено (еритропсия) и гадене. Други прояви биха могли да бъдат: субконюнктивални хеморагии, петехиални хеморагии по клепачите, суперфициални интраретинални кръвоизливи, субретинални такива в областта на фовеята, ретинална трансудация. Едно от основните усложнения е хемофталмът. След настъпването на резорбция на кръвта белег за прекараното състояние е сформирането на кухина на нивото на кръвоизлива или серозно отлепване на ILM, на ръба на което се виждат кафяви пигменти. С времето отлепването се възстановява. Диференциална диагноза се прави с: 1. Пролиферативни ретинални васкулопатии (вторични: вследствие на диабет, венозни оклузии – важно е да се изключи наличието на неоваскуларизация преди да се постави диагнозата ретинопатия на Валсалва) 2. Сърповидно-клетъчна анемия (оклузии, анастомози, неоваскуларни пролиферации) 3. Хипертензивна ретинопатия (съдови промени, влажни ексудати, макулен едем, папиледем) 4. Синдром на Терсон (резултат от настъпила мозъчна травма) 5. Руптурирала макроаневризма, 6. Остро задно отлепване на стъкловидното тяло Поведение: Представлява самоограничаващо се състояние, което налага периодично наблюдение на пациента – това е стандартното поведение. Преминава в рамките на няколко седмици – до шест месеца (варира индивидуално), като протича без усложнения и почти винаги зрението се възстановява. Разпитва се насочено за извършени дейности, повишаващи централното венозно налягане – кашляне, вдигане на тежести, констипация, повръщане. Самата бременност е доказан рисков фактор поради настъпващите хормонални, метаболитни, хематологични (тромбоцитопения) и имунологични промени в организма . Важно е да се изключат други системни заболявания, причиняващи ретинални хеморагии: диабет, артериална хипертония, сърповидно-клетъчна анемия, коагулопатии, идиопатична тромбицитопенична пурпура, рисков е и приемът на антикоагуланти. Среща се и при някои вродени състояния като ретинални телеангиектазии и конгенитален тортуозитет на артериалните съдове на ретината. Като изследвания се назначават: ПКК, PT, APTT, хемоглобинова електрофореза, измерване на стойностите на артериалното налягане и нивата на кръвната захар. Оптична кохерентна томография (ОСТ) се използва, за да се определи локализацията на кръвоизлива. Флуоресцеинова ангиография (ФА) се извършва с цел установяване на ретинални патологии или наличие на неоваскуларизация. В някои случай може да се приложи Nd:YAG мембранотомия или парс плана витректомия с цел по-бързо възстановяване, особено при масивна хеморагия или такава в единствено функциониращо око, при голяма давност. Nd:YAG лазерът пунктира задната хиалоидея или ILM (далеч от фовеята и големите съдови дъги; 1064nm, с мощност: 2.2 до 9.7 mJ) и кръвта се освобождава в стъкловидното тяло, където се разполага инфериорно. По този начин се подобрява зрителната острота като се прочиства зрителната ос. Възможните усложнения са: ятрогенна макулна дупка, ретинално разкъсване, хеморагия в субретиналното или хориоидалното пространство, формиране на епиретинна мембрана, отлепване на ретината, перманентна загуба на зрение. Провежда се до 1 месец след началото на симптомите. След този период кръвта се съсирва и става рефрактерна на извършване на процедурата. В такъв случай се пристъпва към витректомия, може да се извърши и пилинг на ILM. При персистиране на кръвоизлива зрението може да не се възстанови поради пигментни промени в макулата (отлагане на феритин в епителните клетки на ретиналния пигментния епител), което води до промени в ЕРГ. Пациентката е необходимо да се запознае с рисковете при различните видове родоразрешение. Съществува дебат относно спонтанното вагинално раждане, тъй като при него се повишава венозното налягане, което би могло да влоши състоянието. Въпреки това естественото раждане, без приложение на анестезия, се посочва като най-подходящ метод. Епидуралната упойка се асоциира с ретинални хеморагии поради покачване на налягането на цереброспиналната течност. Общата анестезия също е свързана с рискове поради индуцираните хипоксия и хиперкарбия, които водят до вазодилатация. Кашлянето при екстубация също би могло да влоши състоянието. |
Д-р Вероника Михалова | Представеният клиничен случай е на жена с ретинопатия на Валсалва( Valsalva). Ретинопатията на Валсалва е уни- или билатерално състояние , което възниква в резултат на увеличено интраторакално или интраабдоминално налягане ( кашляне, повръщане, вдигане на тежести, напъване , бременност) . Повишеното интраторакално или интраабдоминално налягане води до повишено вътреочно венозно налягане , което води до руптура на малки повърхностни капиляри в макулата. Хеморагията при ретинопатията на Валсалва ( както и в представеният клиничен случай) е типично локализирана под ILM ( вътрешната лимитираща мембрана), но може да бъде придружена и от витреална и субретинална хеморагия. Зрителната острота типично е умерено редуцирана, както е и в този случай. Бременността се счита за рисков фактор за развитие на ретинопатия на Валсалва поради повишаващото се интраабдоминално налягане. В диференциално диагностичен план трябва да се изключи задно отлепване на стъкловидното тяло ( което може да причини идентична хеморагия ) или макроаневризма. В терапевтичен план: периодично наблюдение, тъй като заболяването е самоограничаващо се със спонтанна резорбция на хеморагията в рамките на месец до няколко месеца. Алтернатива (рядко) е YAG лазер за диспергиране на хеморагията и ускоряване на резорбцията й. |
Д-р Фатме Мехмедова | Според мен се касае за valsalva retinopatia . Бременността предизвиква множество хормонални, метаболитни, хематологични и имунологични промени в майката, които представляват рискови фактори за ретинопатия на Valsalva. Повишаването на интраабдоминалното налягане по време на бременност, води до значително повишаване на интравенозното налягане, което увеличава риска от спонтанно разкъсване на ретиналнита капиляри-честo отключващи моменти се оказват епизодите на повръщане. Редно е диагнозата да се постави след изключване на други системни заболявания, които могат да доведат до подобен тип промени: хипертония, диабет, различни форми на анемия ,по специално сърповидно – клетъчна, коагулопатии, тромбоцитопения и анамнеза за ретинални оклузии или автоимунни заболявания. Състоянието е самоограничаващо се със спонтанна резорбция на кръвоизливите затова бих препоръчала пациентката да се наблюдава през по кратки интервали, да се избягват физическите натоварвания-вдигане на тежко, навеждане, профилактика на повръщанията(ако са чести при конкретната пациентка) и състояния на констипация , предписване на съдоукрепващи средства. Зрението се възстановява понякога в рамките на няколко седмици до няколко месеца, най-често напълно но е възможен и известен зрителен дефицит поради известна пигментна пролиферация в макулена област. Не е напълно изяснено дали вагиналното раждане представлява риск от рецидив или обостряне на наличният кръвоизлив -в литературата не се описани случаи на обостряне на състоянието или рецидиви. Цезаровото сечение само по себе си също крие рискове за подобен тип кръвоизливи в ретината. Общата анестезия може да причини хипоксия и хиперкарбия, като и двете причиняват вазодилатация и повишаване на венозното налягане в ретината. Освен това, екстубацията може да доведе до значително повишаване на венозното налягане вследствие на кашлица. Епидуралната анестезия също се свързва с кръвоизлив в ретината, вероятно в резултат на повишаване на налягането на цереброспиналната течност, което води до повишено венозно налягане в ретината и последващ кръвоизлив. Типът на раждането е редно да се обсъди задълбочено с наблюдаващия акушеро-гинеколог. Ако пациентката няма други придружаващи рискови фактори може да се уповем на литературните данни и да се предпочете раждане по нормален път. |
Условията на конкурсната задача можете да си припомните тук, очаквайте и следващите ни предизвикателства.